酒さ・酒さ様皮膚炎無料相談フォーム

【酒さ・酒さ様皮膚炎についての問い合わせは下記から送信してください。】
■いつ頃から症状がでましたか？ (必須)
　例：○○年/○○月/○○才から
■酒さがでている場所はどこですか？（必須)

■赤みはつよいですか？⇒はいいいえ
■毛細血管が赤く浮き出ていますか？はいいいえ
■皮はポロポロ向けえいますか？⇒はいいいえ
■丘疹・膿疱はもっていますか？⇒はいいいえ
■かゆみは強いですか？⇒はいいいえ
■皮膚は乾燥していますか？⇒はいいいえ
■ステロイドは現在も使用していますか？⇒はいいいえ
■ステロイド使用中止日
　例：○○年/○○月/○○日
■ステロイド歴
　例：○年○か月
■ステロイド使用頻度⇒毎日時々
■今まで病院でもらっていた薬
　
■酒さ・酒さ様皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品
　
■アレルギーがある食品
　
■悪化しやすい季節⇒春夏秋冬
■お名前 (必須)

■フリガナ(必須)

■ご住所 (必須)

■年令(必須)

■電話番号(必須)

■メールアドレス (必須)

■メールアドレス確認 (必須)

■ご連絡方法 (必須)
自宅電話携帯電話メール
■お電話可能な時間帯（複数選択できます）+SHIFT→行選択　+CTRL→離れた選択

---9時～12時12時～13時13時～15時15時～17時17時～19時いつでも可能
■メッセージ本文