【酒さ・酒さ様皮膚炎についての問い合わせは下記から送信してください。】■いつ頃から症状がでましたか? (必須) 例:○○年/○○月/○○才から■酒さがでている場所はどこですか?(必須)■赤みはつよいですか?⇒はいいいえ■毛細血管が赤く浮き出ていますか?はいいいえ■皮はポロポロ剥けていますか?⇒はいいいえ■丘疹・膿疱はもっていますか?⇒はいいいえ■かゆみは強いですか?⇒はいいいえ■皮膚は乾燥していますか?⇒はいいいえ■ステロイドは現在も使用していますか?⇒はいいいえ■ステロイド使用中止日 例:○○年/○○月/○○日■ステロイド歴 例:○年○か月■ステロイド使用頻度⇒毎日時々■今まで病院でもらっていた薬 ■酒さ・酒さ様皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品 ■アレルギーがある食品 ■悪化しやすい季節⇒春夏秋冬■お名前 (必須)■フリガナ(必須)■ご住所 (必須)■年令(必須)■電話番号(必須)■メールアドレス (必須)■メールアドレス確認 (必須)■ご連絡方法 (必須)自宅電話携帯電話メール■お電話可能な時間帯(複数選択できます)+SHIFT→行選択 +CTRL→離れた選択
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