アトピー性皮膚炎【相談メール】

相談員
しつこい営業の電話やメール等は、いたしませんのでご安心ください。

個人情報が外部に漏れる事はありません
 下記の質問にご回答をお願いします。

    ■いつから症状がでましたか?(必須)
     例:○○年/○○月/○○才から
    ■現在治療されていますか?(必須)治療中治療していない
    ■ステロイド使用歴 (必須)
     例:○○年/○○か月使用
    ■ステロイド使用頻度(必須)毎日時々使用していない
    ■ステロイド離脱経験(必須)有り無し
    ■ステロイド使用中止日(必須)
     例:○○年/○○月/○○日頃
    ■悪化しやすい時期(必須)
    ■ご両親にアレルギーの方がおられますか?(必須)父親母親いない
    ■ご両親のアレルギーは何ですか?(必須)
    アトピー性皮膚炎喘息花粉症その他
    ■現在使用している石けん、シャンプー名

    ■独自に行っているアトピー対策があればご記入ください。

    ■お名前(必須)

    ■フリガナ(必須)

    ■ご住所(必須)

    ■年令(必須)

    ■電話番号(必須)

    ■メールアドレス(必須)

    ■メールアドレス確認(必須)

    ■ご連絡方法(必須)
    自宅電話携帯電話メール
    ■お電話可能な時間帯 (複数選択できます)+SHIFT→行選択+CTRL→離れた選択

    ■メッセージ本文
    (必須)※ひらがな1文字だけでも入力が必要です。

    「あきらめないで良かった!」
    「頑張って良かった!」
    そんな喜びの声を沢山聞いてきました。
    はじけるような笑顔を見てきました。
    あなたもその一歩目を踏み出しませんか?
    一人ではありません。
    私たち専門相談員が、ゴールのその日まであなたをしっかり支えます。

    相談員(城田)相談員(桑野)

    くすりのファイン営業時間

    [ご相談受付] 月~土 9:00~19:00
    [店 休 日] 日祭日

    CTR IMG