アトピー性皮膚炎無料相談メール

【アトピーについての問い合わせは下記から送信してください。】
■いつから症状がでましたか？ (必須)
　例：○○年/○○月/○○才から

■現在治療されていますか？ (必須)⇒治療中治療していない
■ステロイド使用歴 (必須)
　例：○○年/○○か月使用

■ステロイド使用頻度(必須)⇒毎日時々使用していない
■ステロイド離脱経験(必須)⇒有り無し
■ステロイド使用中止日 (必須)
　例：○○年/○○月/○○日頃

■悪化しやすい時期(必須)⇒春夏秋冬
■ご両親にアレルギーの方がおられますか(必須)⇒父親母親いない
■ご両親のアレルギーは何ですか？(必須)
アトピー性皮膚炎喘息花粉症その他
■現在使用している石けん、シャンプー名（必須)

■独自に行っているアトピー対策があればご記入ください。(必須)

■お名前 (必須)

■フリガナ(必須)

■ご住所 (必須)

■年令(必須)

■電話番号(必須)

■メールアドレス (必須)

■メールアドレス確認 (必須)

■ご連絡方法 (必須)
自宅電話携帯電話メール
■お電話可能な時間帯（複数選択できます）+SHIFT→行選択　+CTRL→離れた選択

---9時～12時12時～13時13時～15時15時～17時17時～19時いつでも可能
■メッセージ本文