アトピー性皮膚炎【相談メール】

■いつから症状がでましたか？ (必須)
　例：○○年/○○月/○○才から
■現在治療されていますか？ (必須)治療中治療していない
■ステロイド使用歴 (必須)
　例：○○年/○○か月使用
■ステロイド使用頻度(必須)毎日時々使用していない
■ステロイド離脱経験(必須)有り無し
■ステロイド使用中止日 (必須)
　例：○○年/○○月/○○日頃
■悪化しやすい時期(必須)春夏秋冬
■ご両親にアレルギーの方がおられますか(必須)父親母親いない
■ご両親のアレルギーは何ですか？(必須)
アトピー性皮膚炎喘息花粉症その他
■現在使用している石けん、シャンプー名（必須)

■独自に行っているアトピー対策があればご記入ください。(必須)

■お名前 (必須)

■フリガナ(必須)

■ご住所 (必須)

■年令(必須)

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■メールアドレス (必須)

■メールアドレス確認 (必須)

■ご連絡方法 (必須)
自宅電話携帯電話メール
■お電話可能な時間帯 (複数選択できます)+SHIFT→行選択+CTRL→離れた選択
—Please choose an option—9時～12時12時～13時13時～15時15時～17時17時～19時いつでも可能
■メッセージ本文
(必須)※ひらがな１文字だけでも入力が必要です。