【口囲皮膚炎についての問い合わせは下記から送信してください。】■いつ頃から症状がでましたか? (必須) 例:○○年/○○月/○○才から■湿疹がでている場所はどこですか?(必須)■赤みはつよいですか?⇒はいいいえ■汁は出ていますか?はいいいえ■膿はもっていますか?⇒はいいいえ■水泡はできていますか?⇒はいいいえ■かゆみは強いですか?⇒はいいいえ■患部はカサブタができていますか?⇒はいいいえ■食欲はありますか?⇒はいいいえ■胃が痛むことはありますか?⇒はいいいえ■ステロイドは現在も使用していますか?⇒はいいいえ■ステロイド使用中止日 例:○○年/○○月/○○日■ステロイド歴 例:○年○か月■ステロイド使用頻度⇒毎日時々■今まで病院でもらっていた薬 ■皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品 ■アレルギーがある食品 ■悪化しやすい季節⇒春夏秋冬■お名前 (必須)■フリガナ(必須)■ご住所 (必須)■年令(必須)■電話番号(必須)■メールアドレス (必須)■メールアドレス確認 (必須)■ご連絡方法 (必須)自宅電話携帯電話メール■お電話可能な時間帯(複数選択できます)+SHIFT→行選択 +CTRL→離れた選択
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