口囲皮膚炎【相談メール】

■いつ頃から症状がでましたか？ (必須)
　例：○○年/○○月/○○才から
■湿疹がでている場所はどこですか？(必須)

■赤みはつよいですか？(必須)はいいいえ
■汁は出ていますか？(必須)はいいいえ
■膿はもっていますか？(必須)はいいいえ
■水泡はできていますか？(必須)はいいいえ
■かゆみは強いですか？(必須)はいいいえ
■患部はカサブタができていますか？(必須)はいいいえ
■食欲はありますか？(必須)はいいいえ
■胃が痛むことはありますか？(必須)はいいいえ
■ステロイドは現在も使用していますか？(必須)はいいいえ
■ステロイド使用中止日
　例：○○年/○○月/○○日
■ステロイド歴
　例：○年○か月
■ステロイド使用頻度(必須)毎日時々使用していない
■今まで病院でもらっていた薬
　
■皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品
　
■アレルギーがある食品
　
■悪化しやすい季節春夏秋冬
■お名前 (必須)

■フリガナ(必須)

■ご住所 (必須)

■年令(必須)

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■お電話可能な時間帯（複数選択できます）+SHIFT→行選択　+CTRL→離れた選択
—Please choose an option—9時～12時12時～13時13時～15時15時～17時17時～19時いつでも可能
■メッセージ本文(必須)※ひらがな１文字だけでも入力が必要です。