個人情報が外部に漏れる事はございません。 下記の質問にご回答をお願いします。
■いつ頃から症状がでましたか? (必須) 例:○○年/○○月/○○才から■湿疹がでている場所はどこですか?(必須)■赤みはつよいですか?はいいいえ■汁はでていますか?はいいいえ■膿はもっていますか?はいいいえ■水泡はできていますか?はいいいえ■患部の皮膚はポロポロ剥けていますか?はいいいえ■痒みは強いですか?はいいいえ■患部はカサブタもできていますか?はいいいえ■ステロイドは現在も使用していますか?はいいいえ■ステロイド使用中止日 例:○○年/○○月/○○日■ステロイド歴 例:○年○か月■ステロイド使用頻度毎日時々■今まで病院でもらっていた薬 ■自家感作成皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品 ■アレルギーがある食品 ■悪化しやすい季節春夏秋冬■お名前 (必須)■フリガナ(必須)■ご住所 (必須)■年令(必須)■電話番号(必須)■メールアドレス (必須)■メールアドレス確認 (必須)■ご連絡方法 (必須)自宅電話携帯電話メール■お電話可能な時間帯 (複数選択できます)+SHIFT→行選択 +CTRL→離れた選択—Please choose an option—9時~12時12時~13時13時~15時15時~17時17時~19時いつでも可能■メッセージ本文(必須)※ひらがな1文字だけでも入力が必要です。
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