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■いつ頃から症状がでましたか? (必須)
 例:○○年/○○月/○○才から
■湿疹がでている場所はどこですか?(必須)

■赤みはつよいですか?⇒はいいいえ
■汁は出ていますか?はいいいえ
■膿はもっていますか?⇒はいいいえ
■水泡はできていますか?⇒はいいいえ
■かゆみは強いですか?⇒はいいいえ
■患部はカサブタができていますか?⇒はいいいえ
■食欲はありますか?⇒はいいいえ
■胃が痛むことはありますか?⇒はいいいえ
■ステロイドは現在も使用していますか?⇒はいいいえ
■ステロイド使用中止日
 例:○○年/○○月/○○日
■ステロイド歴
 例:○年○か月
■ステロイド使用頻度⇒毎日時々
■今まで病院でもらっていた薬
 
■皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品
 
■アレルギーがある食品
 
■悪化しやすい季節⇒
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