酒さ・酒さ様皮膚炎無料相談フォーム

トップページ > 無料相談メール > 【酒さ・酒さ様皮膚炎無料相談フォーム】

酒さ・酒さ様皮膚炎無料相談フォーム

【酒さ・酒さ様皮膚炎についての問い合わせは下記から送信してください。】
■いつ頃から症状がでましたか? (必須)
 例:○○年/○○月/○○才から
■酒さがでている場所はどこですか?(必須)

■赤みはつよいですか?⇒はいいいえ
■毛細血管が赤く浮き出ていますか?はいいいえ
■皮はポロポロ向けえいますか?⇒はいいいえ
■丘疹・膿疱はもっていますか?⇒はいいいえ
■かゆみは強いですか?⇒はいいいえ
■皮膚は乾燥していますか?⇒はいいいえ
■ステロイドは現在も使用していますか?⇒はいいいえ
■ステロイド使用中止日
 例:○○年/○○月/○○日
■ステロイド歴
 例:○年○か月
■ステロイド使用頻度⇒毎日時々
■今まで病院でもらっていた薬
 
■酒さ・酒さ様皮膚炎で服用したことのある漢方薬や健康食品
 
■アレルギーがある食品
 
■悪化しやすい季節⇒
■お名前 (必須)

■フリガナ(必須)

■ご住所 (必須)

■年令(必須)

■電話番号(必須)

■メールアドレス (必須)

■メールアドレス確認 (必須)

■ご連絡方法 (必須)
自宅電話携帯電話メール
■お電話可能な時間帯(複数選択できます)+SHIFT→行選択 +CTRL→離れた選択


■メッセージ本文

関連記事

  1. 赤ら顔って何?
  2. 酒さ様皮膚炎の回復症状
  3. 酒さ様皮膚炎(ステロイド酒さ)完治へのQ&A
  4. 酒さ様皮膚炎の治し方
  5. 酒さ・酒さ様皮膚炎改善例
  6. ステロイド酒さ(酒さ様皮膚炎)とは・・・
  7. 酒さ様皮膚炎のご相談