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アトピー性皮膚炎〜くすりのファインTOPへ戻る

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下記にご記入の上(当てはまるものを○で囲んでください)

皮膚状態について

いつから症状がでましたか?
                     例:○○年/○○月/○○才から 
現在治療されていますか?
 
  治療中 ・  治療していない
 
ステロイド使用歴

        年    か月 使用 例:○○年/○○か月使用
ステロイド使用頻度
 毎日 ・ 時々 ・ 使用していない
ステロイド離脱経験
 あり ・ なし 
ステロイド使用中止日

        年    月   日頃中止  例:○○年/○○月○○日頃

悪化しやすい時期

 春 ・ 夏 ・ 秋 ・ 冬

ご両親にアレルギーの方がいますか?
 母親 ・ 父親 
ご両親のアレルギーは何ですか?
 アトピー性皮膚炎 ・ 喘息 ・ 花粉症 ・ その他
現在使用している石けん、シャンプー名
 
独自に行っているアトピー対策など
 

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 自宅電話 ・ 携帯電話 ・ メール
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 午前 ・ 午後 (      時頃)

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